医院引入社会资本PPP模式初探

作者：  高磊

中国庞大的人口基数以及快速增长的老龄人口带来了持续增长的医疗服务需求，得到了历届领导的重点关注。为满足持续增长的医疗服务需求，近年来国家层面医疗服务支出自 2005 年的1000余 亿元增至2015 年超过 1万亿元，然而在政府投入快速增长的情况下，中国医疗机构仍无法满足社会需要，医疗服务仍存在较大的资金缺口，民众依然存在看病难的问题。将PPP模式引入中国医疗机构的发展，大力吸引社会资本参与医疗机构的建设和运营，不仅有利于缓解地方政府医疗卫生领域的财政支出压力，还对于解决长期存在的看病难的社会问题及中国医疗卫生事业的健康稳定发展都具有战略意义。


 一、引入社会资本以PPP模式加快医疗机构发展的政策依据


所谓PPP模式，即政府方与社会资本合作模式，指的是政府方与社会资本通过合作为社会公众提供公共产品或服务。广义的PPP包括公共部门与私营部门为提供公共产品或服务而建立的各种合作关系，包括服务外包、政府购买服务、特许经营和私有化等，狭义的PPP仅指政府方与社会资本共同合作、共享收益、共担风险的模式，包括政府购买服务（政府付费）和特许经营（使用者付费）两种方式。

1.《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》（国发〔2010〕13号）：鼓励民间资本参与发展医疗事业。支持民间资本兴办各类医院、社区卫生服务机构、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）等医疗机构，参与公立医院转制改组。支持民营医疗机构承担公共卫生服务、基本医疗服务和医疗保险定点服务。切实落实非营利性医疗机构的税收政策。鼓励医疗人才资源向民营医疗机构合理流动，确保民营医疗机构在人才引进、职称评定、科研课题等方面与公立医院享受平等待遇。从医疗质量、医疗行为、收费标准等方面对各类医疗机构加强监管，促进民营医疗机构健康发展。

2.《国家发展和改革委员会等关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》（发改投资[2014]2091号）：增健康与养老服务项目优先考虑社会资本。在公立资源丰富的地区，鼓励社会资本通过独资、合资、合作、联营、参股、租赁等途径，采取政府和社会资本合作（PPP）等方式，参与医疗、养老、体育健身设施建设和公立机构改革。中央和地方政府通过基建投资加大对医疗、养老、体育健身设施建设的支持引导力度，按投资补助、贷款贴息等方式给予支持。强化对医疗、养老、体育健身设施建设用地的监管，严禁改变用途。各地方要减免城市基础设施配套费等规费。各级政府逐步扩大医疗、养老、体育健身政府购买服务范围，各类经营主体平等参与。民办医疗机构用电、用水、用气、用热与公办医疗机构执行相同的价格政策；养老机构用电、用水、用气、用热按居民生活类价格执行。除公立医疗、养老机构提供的基本服务按照政府规定的价格政策执行外，其他服务主要实行经营者自主定价。同时加强对服务价格行为的监管。医疗、养老、体育健身机构可以按照税收法律法规的规定，享受相关税收优惠政策。

3. 《国务院关于创新重点领域投融资机制鼓励社会投资的指导意见》（国发〔2014〕60号）：积极推进公立医院资源丰富地区符合条件的医疗事业单位改制，为社会资本进入创造条件，鼓励社会资本参与公立机构改革。鼓励社会资本加大社会事业投资力度。通过独资、合资、合作、联营、租赁等途径，采取特许经营、公建民营、民办公助等方式，鼓励社会资本参与医疗设施建设。各级政府逐步扩大医疗等政府购买服务范围，各类经营主体平等参与。将符合条件的各类医疗机构纳入医疗保险定点范围。进一步完善落实非营利性医疗机构税收优惠政策。对非营利性医疗机构建设一律免征有关行政事业性收费，对营利性医疗一律减半征收有关行政事业性收费。民办教育、医疗机构用电、用水、用气、用热，执行与公办教育、医疗机构相同的价格政策。除公立医疗机构提供的基本服务按照政府规定的价格政策执行外，其他医疗服务实行经营者自主定价。

4. 《国家发展和改革委员会关于开展政府和社会资本合作的指导意见》（发改投资[2014]2724号）PPP模式主要适用于政府负有提供责任又适宜市场化运作的公共服务、基础设施类项目。燃气、供电、供水、供热、污水及垃圾处理等市政设施，公路、铁路、机场、城市轨道交通等交通设施，医疗、旅游、教育培训、健康养老等公共服务项目，以及水利、资源环境和生态保护等项目均可推行PPP模式。各地的新建市政工程以及新型城镇化试点项目，应优先考虑采用PPP模式建设。


二、医疗机构引入社会资本PPP模式探讨


目前实施中的医疗机构引入社会资本，主要采取的模式有如下几类：

（一）政府购买服务模式
河南省荥阳市人民医院整体建设项目，采取“项目投资、建设、运营一体化+政府购买服务”运作方式。2015年底经荥阳市人民政府授权，由荥阳市卫生和计划生育委员会作为项目实施机构和招标人。本项目将由项目实施机构通过公开招标方式选择投资人，由中标人与荥阳市城市投资开发有限责任公司（下称“城投公司”）合资组建项目公司。中标人持有项目公司80%股权，当地城投公司持有项目公司20%股权。项目资本金暂定为项目投资额的30%，约为人民币1.9亿元。
招标人将与项目公司签订特许经营协议，特许经营期期限初定为12年，其中建设期为4年，运营期自项目第一阶段完工交付使用起至特许经营期结束。特许经营期内，项目公司负责本项目的投资（1#病房楼1-4层建设资金由政府负责筹集）、建设，并在建设完成后将项目设施交付给荥阳市人民医院使用，并提供包括安全保卫、保洁、绿化养护在内的指定后勤服务。项目公司通过收取相应可用性服务费和后勤服务费弥补投资及运营成本，获得合理收益。

（二）ROT（改扩建+运营+移交）模式
门头沟区医院与凤凰医疗集团合作办医，凤凰医疗集团通过对医院进行投资改扩建，改善医院的医疗设施和诊疗服务水平，以换取在19-48年的期限内管理和运营医院、收取医院管理费以及为医院供应药品、器械及耗材的权利。
医院管理集团成立以区卫生局为主导的理事会以及多方代表参加的监事会全面对医院的运行进行监管，保障了医院的公益性质。为提升医院质量，安全及服务水平，医院引入国际医院管理最高标准JCL标准。改革的效果可从数字的变化初见端倪，一年多时间内，医院新制定和完善了400余项涉及医院质量与安全的制度规范。从医院管理来看，床位从改革前的252张增至502张，真正缓解了百姓在本地区‘住院难’的问题；从百姓就医来看，2012年，医院门诊急诊人数达到48万人次，同比增长28.6%；次均住院费用远低于同级同类医院平均水平9.84%。门头沟医院成功开辟出一条利益冲突相对较小的全新路径，值得借鉴。
政府部门或公立医院将既有的医院改扩建项目移交给民营机构，由后者负责既有设施的运营管理以及扩建/改建项目的资金筹措、建设及其运营管理，当约定期限届满后，将全部设施无偿移交给政府部门。后者通过对医院进行固定投资，改善医院的医疗设施和诊疗设备，以交换在若干年期限内对相关医院的管理及营运权，并收取医院的管理费，甚至某些医院需要在合作期内分期偿还公司的投资。这种模式下，医院国有事业单位性质不变，公益属性不变，人员隶属关系不变。

（三）独山县人民医院及中医院迁建项目BOO模式
2016年3月31日公告, 尚荣医疗公司于2016年3月30日收到招标单位北京市京发招标有限公司发来的《中标通知书》，通知确定公司在独山县人民医院及中医院迁建项目PPP【建设、拥有、运营(BOO)】模式合作伙伴招标项目(招标编号:BJJF-2016-169)为中标单位。
本次招标范围为独山县人民医院及中医院迁建项目的BOO（建设、拥有、运营）模式合作伙伴。中标后，合作伙伴应按《中华人民共和国公司法》及其他相关法律和政策规定组建项目公司，由项目公司对项目的筹划、资金筹措、建设实施、运营管理、债务偿还和资产管理等全过程负责，自主经营，自负盈亏。
中标人以货币方式出资，独山县卫生和计划生育局首期以货币资金1000万元或相同价值的资产、以及位于独山县百泉镇双桥村拟用作独山县中医院新址土地82.09亩及位于独山县人民医院新址土地200.03亩作为出资，同时招标人另将独山县中医院和独山县人民医院的品牌、技术团队及特许经营权无偿永久提供给平台公司使用。

（四）香港大学深圳医院（滨海医院）O&M（委托运营）模式
香港大学深圳医院（滨海医院）是O&M（委托运营）模式的典型案例。该院由深圳市政府斥资35亿元建立, 产权归深圳市政府所有，香港大学和深圳市政府共组医院董事会，港大成立的医院管理层负责具体的营运工作，譬如医院人员的聘用、器材的引进等等。双方在医院管理体制、财政投入机制等领域大胆改革。
例如，在人员管理方面，滨海医院员工由港大实行全员聘用，参照香港的筛选考核以及薪酬机制，并不同于其他公立医院员工政府公务员的身份。在香港大学管理的5年之后，政府将不再为医院提供财政支持，医院盈亏自负。

（五）南通市通州区人民医院股份制改革案例
2004年江苏省南通市通州区人民医院实施股份制改革，通过公开竞拍，引进江苏大富豪啤酒有限公司作为医院大股东，还有股份为国有资本和职工持有，分别占30%和25%。10年间，这家医院的建筑面积从4万平方米增加到10余万平方米，床位由不到400张增加到1600余张。控股的国有资产增值率达到132%。
人民医院改制后被定位为非营利性医院。其医疗服务价格仍实行政府指导价，接受物价部门监督。各股东持股比例可以保证股东间的制约和均衡。无任何一方绝对控股，国有股和医院股联合起来可以否决法人股。国有股享有一票否决权。

但是医院采取该种模式存在相应的法律问题。股权合作的法律基础是公司化运营，而公司必须以营利为目的，所以股份制改制和公立医院本身的公益性、事业性有一定的冲突。上述通州区医院一直将更多的资金用于医院的发展，医院股东年分红仅有5%。目前当地政府陆续对已经股份制或全部民营的乡镇医院进行回购，通州区人民医院的股份制改革受到质疑。


三、医院PPP模式社会资本的路径选择及需要注意的问题


无论如何，PPP模式在公立医院方面的应用有很好的前景，上述合作方式都是在对新资本需求、转移运营风险的要求以及寻求提高效率的推动下产生的。通过对公立医院不同环节采用不同的PPP管理模式，可以有效解决政府投入不足问题，提高公立医院经营管理效率，让公共资源得到更加合理的配置，推动创新。

（一）路径选择
在PPP模式的实际应用方面，医院PPP项目也存在着事业单位性质，公益性质，所有制性质，医生原有利益等诸多问题。这些都需要我们不断地去调整、创新模式，不拘泥于条框的限制，并以社会大众的利益为第一考量要素，政府和社会大众在医院PPP项目上，就能有更多的选择与空间。
根据目前各地公立医院PPP项目实践来看，采用政府购买服务模式的较多，究其原因，一方面可能在于主管部门的态度，政府购买服务方式不会影响公立医院非营利的事业单位性质，而且还能解决医院发展所需的资金压力。对于投资人而言，其任务就是负责医院的建设及相关配套服务的提供，经营压力较低，但其收益稳定且有保障。

（二）医院PPP项目需要注意的问题
1．社会资本需要关注项目前期工作的开展情况，政府方授权的实施机构及政府出资方分别都是哪家单位，项目的实施方案、物有所值分析、财政可承受能力论证是否都已完成并获得批准，当地政府实施的PPP项目的财政支出是否超过其年度一般性预算支出的10%，以确保在各个政府付费年度政府方能够有相应的预算资金按期支付项目的服务费。

2.社会资本需要特别关注项目是否列入或者是否能够列入财政部PPP综合信息平台。根据财政部2015年12月28日出台的《关于规范PPP综合信息平台运行的通知》，未列入PPP综合信息平台的项目原则上不得通过财政预算安排支出责任。

3.政府方的支付保障是否落实，政府付费资金能否能够纳入地方人大批复的财政预算，政府方是否还能提供其他支付保障条件，如土地资源、平台公司担保等其他保障条件。这些保障条件如何落实，社会资本也应特别关注。

4.社会资本方及项目可以享受哪些方面的优惠政策，这些优惠政策如何落实，需要社会资本提前进行调研，并走访相关的主管部门确认，并将该等优惠政策作为项目合作条件落实到合同条款，并且明确政策变更情况下社会资本的损失如何处理。